Razumevanje zdravljenja

Zakaj potrebujem zdravljenje

Ko oseba s hemofilijo krvavi, traja dlje časa kot običajno, da se krvavitev ustavi. To je zato, ker telo ne proizvaja dovolj beljakovin, ki pomagajo strjevati kri (in tako zaustaviti krvavitev). V procesu strjevanja krvi trombociti skupaj s posebnimi beljakovinami, ki se imenujejo koagulacijski faktorji, pomagajo tvoriti strdek, ki je potreben za zaustavitev krvavitve in zaščito telesa, medtem ko se zdravi. Najpogostejši način zdravljenja hemofilije je z nadomeščanjem manjkajočega koagulacijskega faktorja, da se kri lahko ustrezno strdi. 

Krvavitve in njihove posledice 

Brez ustrezne nege in zdravljenja lahko hemofilija povzroči krvavitve v sklepih. Takšne krvavitve lahko privedejo do različnih zdravstvenih težav, kot so kronična bolezen sklepov in bolečine; krvavitve v glavi (in včasih v možganih), kar lahko povzroči dolgotrajne težave, kot so epileptični napadi in ohromelost; in če krvavitve ni mogoče ustaviti ali če se pojavi v vitalnem organu, kot so možgani, lahko nastopi celo smrt.

Najpogosteje se krvavitve pojavijo v sklepih (območje, kjer se stikata dve kosti) ali mišicah, resnost simptomov pa je odvisna od tega, kako nizka je raven faktorjev strjevanja v krvi. Najpogosteje prizadeti sklepi so: kolena, gležnji in komolci. Ponavljajoče se krvavitve lahko brez hitrega zdravljenja poškodujejo hrustanec in kost v sklepu, kar povzroči kronični artritis in invalidnost. To je eden glavnih razlogov, zakaj je pomembno imeti izdelan načrt zdravljenja hemofilije (1).

Torej, če povzamemo: Ker so lahko vse krvavitve potencialno nevarne, je končni cilj zdravljenja hemofilije zmanjšati pogostost in resnost krvavitev in tako omejiti škodo, ki jo lahko povzročijo telesu.

Neverjetno človeško telo ima šest glavnih vrst sklepov

— poskrbite, da bodo vsi vaši sklepi aktivni in tako ohranite njihovo funkcionalnost.

Zakaj je vsaka krvavitev pomembna

Bolezen sklepov je pogost zaplet pri hemofiliji, zato je pomembno, da poskusite preprečiti krvavitve, da tako zaščitite svoje sklepe v prihodnosti. Bolezni sklepov ali poškodbe se lahko pojavijo po večkratni krvavitvi v istem sklepu ali celo po eni sami resni krvavitvi v sklepu. V idealnem svetu bi vam svetovali, da se v celoti izognite krvavitvam, a v resničnem svetu se krvavitve pač zgodijo. Če začnete krvaveti v sklepu, je ključnega pomena, da že pri prvem znaku pričnete z zdravljenjem, saj bo prizadeti sklep verjetno pogosteje krvavel, kar pa lahko sproži začaran krog in dolgotrajne poškodbe sklepa (2).

Izberite način zdravljenja, ki je primeren za vas

Tako kot hemofilija vsakogar prizadene drugače, je tudi zdravljenje, ki ga izberete, ponavadi prilagojeno vašemu individualnemu življenjskemu slogu. Nenazadnje je vsakdo izmed nas drugačen. Zato je pomembno razumeti, kako hemofilija vpliva na vaše telo tekom dneva ali katere koli aktivnosti. Tako se lahko skupaj s svojo zdravstveno ekipo odločite za režim zdravljenja, s katerim se počutite varno, udobno in samozavestno, saj vam zagotavlja zaščito, ki jo potrebujete.

En pristop ne ustreza vsem

Vsakdo potrebuje drugačno zaščito v različnih obdobjih in pri različnih dejavnostih v življenju.

Vsi v življenju se s staranjem soočamo z različnimi izzivi (in priložnostmi) ne glede na to, ali imamo hemofilijo ali ne. Če imate hemofilijo, je pomembno, da imate popolnoma prilagojen režim zdravljenja, ki vam nudi zaščito in vam daje občutek varnosti, da lahko zaživite polno življenje.

Na primer, ko otroci s hemofilijo odraščajo in se igrajo s prijatelji, bodo morda morali jemati nekoliko večje odmerke zdravil v krajših časovnih intervalih.

Če pa se kot odrasla oseba s hemofilijo ponesrečite na smučanju in potrebujete operativni poseg, bo zdravnik prilagodil vašo raven faktorjev tako, da bo strjevanje potekalo normalno.

Iz teh primerov je razvidno, kako je mogoče režim zdravljenja popolnoma prilagoditi tako, da ustreza vam in vašim potrebam – ne glede na to, kakšne so. Tako boste lahko dosegali svoje cilje in zmanjšali možnost, da bi vas hemofilija pri tem ovirala.

Možnosti zdravljenja

Obstaja kar nekaj možnosti zdravljenja hemofilije, pri čemer je najpogostejše zdravljenje za nadomeščanje faktorja za strjevanje krvi. Ime je res dolgo, a zdravljenje samo ni tako zapleteno, kot se morda sliši. Čeprav imate morda dostop do številnih različnih možnosti zdravljenja, to še ne pomeni, da so vse primerne za vas in vaše potrebe. Dobro je, če razumete, za kaj gre pri vsakem posameznem zdravljenju, preden se pogovorite s svojim zdravnikom ali sprejmete kakršno koli odločitev.

Uvod v zdravljenje za nadomeščanje faktorja za strjevanje krvi

Glavno zdravljenje hemofilije imenujemo zdravljenje za nadomeščanje faktorja za strjevanje krvi in deluje tako, kot pove samo ime, tj. nadomesti faktor strjevanja (faktor VIII za hemofilijo A ali faktor IX za hemofilijo B), ki ga vaše telo ne proizvaja oz. ga nima dovolj. Zdravljenje se izvaja intravensko, kar pomeni skozi iglo v veno. Izdelki s faktorjem strjevanja lahko izvirajo iz darovane krvne plazme ali so rekombinantni, kar pomeni, da so narejeni v laboratoriju.

Da preprečite krvavitve, boste morda potrebovali redno zdravljenje za nadomeščanjem faktorja za strjevanje. Temu pravimo preventivno ali profilaktično zdravljenje. Morda pa boste zdravljenje z nadomeščanjem faktorja za strjevanje potrebovali samo, da zaustavite krvavitev, ko se ta pojavi. Uporabo zdravljenja za nadomeščanje faktorja po potrebi imenujemo zdravljenje na zahtevo.

Smernice Svetovne zveze za hemofilijo priporočajo profilakso kot cilj zdravljenja, saj zmanjša število krvavitev in lahko zaščiti pred boleznimi sklepov in zmanjšanjem kakovosti življenja (14). Na splošno se pri zdravljenju za nadomeščanje faktorja za strjevanje uporabljajo zdravila s standardno razpolovno dobo (SHL). SHL je dejavnik, ki v telesu deluje toliko časa kot naravni faktor VIII ali faktor IX. Kako pogosto potrebujete profilakso z zdravili SHL, je odvisno od vaših osebnih potreb in načina življenja, na splošno pa velja, da ljudje s hemofilijo A običajno potrebujejo zdravljenje trikrat na teden, ljudje s hemofilijo B pa dvakrat na teden (3, 4).

Faktor s podaljšano razpolovno dobo (EHL)

Zdravljenja s podaljšano razpolovno dobo (EHL) zajemajo novejša zdravila s faktorji strjevanja krvi in so namenjena tistim, ki se zdravijo z zdravili za nadomeščanje faktorja za strjevanje krvi. V primerjavi z zdravili s standardno razpolovno dobo (SHL), ki imajo krajšo razpolovno dobo, tovrstno zdravljenje hemofilije v telesu deluje dlje časa in hkrati zagotavlja učinkovito zaščito pred krvavitvami (5).

Izkazalo se je, da faktorji strjevanja z EHL zagotavljajo pozitivne, merljive spremembe v zdravju, kakovosti življenja in zaščiti pred krvavitvami za ljudi, ki živijo s hemofilijo (6, 7, 8).

Zdravljenje z zdravili EHL vam omogoča, da si režim zdravljenja prilagodite tako, da število zdravljenj na teden prilagodite trenutni ravni telesne aktivnosti, hkrati pa ohranite visoko raven zaščite pred krvavitvami. Izkazalo se je, da je to glavni razlog, da se ljudje, ki se zdravijo z zdravili EHL, lažje držijo svojega režima zdravljenja (6).

Obstajajo trije glavni načini izdelave zdravil EHL za nadomeščanje faktorja strjevanja: fuzija Fc, PEGilacija in fuzija albumina. Namen vseh teh tehnik je podaljšati razpolovno dobo faktorjev strjevanja VIII in IX s spremembo strukture beljakovinskih molekul. Vse skupaj morda zveni zelo znanstveno, v bistvu pa to pomeni, da telo potrebuje več časa, da izloči beljakovine iz krvi, tako da lahko faktor strjevanja po injiciranju deluje dlje in bolj učinkovito (10).

Kaj je »razpolovna doba«

Nekateri ljudje s hemofilijo A se lahko prenehajo odzivati na zdravljenje. Običajno se to zgodi zato, ker so razvili protitelesa, imenovana inhibitorji, proti faktorjem strjevanja, ki se uporabljajo za zdravljenje hemofilije. Njihovo telo je začelo nadomestne faktorje strjevanja napačno dojemati kot tuje napadalce in jih zato poskuša nevtralizirati. Pri teh ljudeh je zato lahko zelo težavno nadzorovati krvavitev. Toda to težavo lahko rešimo drugače – namesto da nadomestimo manjkajoči faktor, uporabimo posebne krvne izdelke, imenovane »obvodna zdravila« in (10) naredimo obhod (ali obvod) okoli faktorjev, ki jih inhibitorji blokirajo, in tako telesu pomagamo tvoriti običajen strdek.  

Pri zdravljenju s posnemanjem protitelo posnema delovanje faktorja VIII, namesto da neposredno nadomesti manjkajoči faktor VIII za strjevanje krvi.  

Drugi načini zdravljenja hemofilije

• Dezmopresin (DDAVP) – V primeru blage hemofilije ta sintetični hormon deluje tako, da zviša raven faktorja VIII v krvi. Lahko ga počasi injiciramo v veno ali dajemo v obliki pršila za nos.
• Zdravila za ohranjanje strdkov (antifibrinolitiki) – Ta zdravila pomagajo preprečiti razpad strdkov.
• Fibrinska lepila – Ta zdravila se lahko nanesejo neposredno na rane, da spodbudijo strjevanje in celjenje. Fibrinska lepila so še posebej uporabna v zobozdravstvu.
• Cepiva – Zdravila za nadomeščanje faktorja za strjevanje, ki izhajajo iz človeške krvi, redno preverjajo za viruse, kot sta hepatitis in HIV. Kljub temu še vedno obstaja (zelo majhno) tveganje za prenos bolezni iz katerega koli krvnega izdelka. Če imate hemofilijo, je zelo pomembno, da ste na tekočem glede razpoložljivih cepiv, vključno s cepivi proti hepatitisu A in B.
• Obvladovanje bolečine – Akutna in kronična bolečina se žal pri ljudeh s hemofilijo pogosto pojavljata. Ko izbirate ustrezno sredstvo za lajšanje bolečine, je zelo pomembno, da razumete vzrok bolečine. Najučinkovitejši način obvladovanja bolečine pri hemofiliji je preprečevanje krvavitev, saj s tem preprečimo ponavljajoče se poškodbe sklepov, ki so pogosto vzrok za kronične bolečine.
• Fizioterapija – S to vrsto zdravljenja lahko olajšamo znake in simptome, če so vaši sklepi poškodovani zaradi notranjih krvavitev.

. 

Zdravljenje v prihodnosti

Raziskovalci z genskim zdravljenjem iščejo načine, kako v celice ljudi s hemofilijo vstaviti učinkovitejše gene faktorja VIII ali faktorja IX tako, da se bo njihova kri učinkovitejše strjevala. Ta metoda še ni razvita do te mere, da bi veljala za odobreno zdravljenje hemofilije, toda raziskovalci gensko zdravljenje še naprej preizkušajo v kliničnih preskušanjih (12).

Vi odločate

Če imate zmerno ali hudo hemofilijo je popolnoma običajno – in ponavadi celo priporočljivo – da se zdravite sami. Čeprav starši izvajajo zdravljenje in dajejo intravenske injekcije dojenčkom in majhnim otrokom, zdravniki in medicinske sestre, specializirani za hemofilijo, priporočajo, da se otroci s hemofilijo naučijo, kako to storijo sami, takoj ko so dovolj stari, saj s tem pridobijo na neodvisnosti in samozavesti (13). Če se zdravite sami, boste lahko brezskrbno uživali v svojem življenju, brez skrbi, da bi morali biti v bližini svojega roditelja ali negovalca, ki bi vam injiciral zdravilo. Samozavest pri vbrizgavanju injekcij vam omogoča, da prevzamete nadzor in časovno določite intervale zdravljenja na način, ki najbolje ustreza vašemu življenjskemu slogu. 

SKRB ZASE

Z novimi preventivnimi zdravljenji, ki vključujejo varnejše izdelke s krvno plazmo in umetno proizvedene faktorje strjevanja, so vaše možnosti za uspešno zdravljenje in zaščito večje kot kdaj koli prej. Kljub velikemu napredku v medicini pa boste kot oseba s hemofilijo vseeno potrebovali doživljenjsko zdravljenje – naj bo to preventivna profilaksa ali zdravljenje na zahtevo (14). Pomembno je, da imate faktor vedno pri roki, saj nikoli ne veste, kdaj se bo pojavila krvavitev, ko bo takojšnje zdravljenje ključnega pomena. Torej karkoli že nameravate početi, ne pozabite imeti pri sebi faktor za strjevanje krvi – ne glede na to, ali ste doma, v avtu, na dopustu ali pa se samo družite s prijatelji.

Da, zdravljenje bo za vsakogar drugačno, vendar je za vse, ki imate hemofilijo, resnično pomembno, da ste ustrezno pripravljeni in da razumete, kako na raven faktorja v telesu vpliva vaš življenjski slog. Če se boste naučili sami zdraviti in boste brez težav ter samozavestno skrbeli zase, se boste počutili svobodne in ne bo vas skrbelo, kako bodo vaše trenutne dejavnosti omejile vaše sposobnosti v prihodnosti.

1. Frequently asked questions. World Federation of Hemophilia. https://www.wfh.org/en/page.aspx?pid=637. Last updated May 2012. Accessed June 2019

2. Joint Damage. HemophiliaFederation of America. https://www.hemophiliafed.org/understanding-bleeding-disorders/complications/joint-damage/. Last updated N/A. Accessed June 2019. 

3. Haemophilia (Management: Approach). BMJ Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/468/management-approach. Last updated April 2017. Accessed June 2019

4. Haemophilia. BMJ Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/468/prevention. Last updated April 2017. Accessed June 2019

5. Shapiro et al, Development of long-acting recombinant FVIII and FIX Fc fusion proteins for the management of hemophilia. Expert Opin. Biol. Ther. (2013) 13(9):1287-1297

6. Practical aspects of extended half-life products for the treatment of haemophilia, TherAdv Hematol. 2018 Sep; 9(9): 295–308. Published online 2018 Sep 6. doi: 10.1177/2040620718796429

7. Alfonso Iorio et al (2016): Continuous prophylaxis with recombinant factor IX Fc fusion protein and conventional recombinant factor IX products: comparisons of efficacy and weekly factor consumption, Journal of Medical Economics, DOI:10.1080/13696998.2016.1265973.

8. A.Iorio et al, Indirect comparisons of efficacy and weekly factor consumption during continuous prophylaxis with recombinant factor VIII Fc fusion protein and conventional recombinant factor VIII products, Haemophilia (2017), 23, 408–416.

9. Mahlangu J, Powell JS, RagniMV et al. Phase 3 study of recombinant factor VIII Fc fusion protein in severe hemophiliaA. Blood, 2014, vol 123, issue 3, pp317-25. http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/early/2013/11/13/blood-2013-10-529974.full.pdf

10. SantagostinoE, MartinowitxU, LissitchkovT et al. Long-acting recombinant coagulation factor IX albumin fusion protein (rIX-FP) in hemophiliaB: results of a phase 3 trial. BLOOD, April 2016, 127 (14), pp1761-9. In.

http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/early/2016/01/11/blood-2015-09-669234.full.pdf. Accessed June 2019

11. Extended (or enhanced) half-life factor concentrates. The Haemophilia Society. https://haemophilia.org.uk/bleeding-disorders/treatment-types/longer-lasting-treatments/. Last updated N/A. Accessed June 2019 

12. Clinical Commissioning Policy: Emicizumabas prophylaxis in people with congenital haemophilia A with factor VIII inhibitors (all ages) NHS England. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/07/1717-emicizumab.pdf. Published July 2018. Accessed 22nd August 2018

13. Hemophilia. National Heart, Lung, and Blood Institute. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/hemophilia. Last updated N/A. Accessed June 2019

14. Guidelines for the Management of Hemophilia(General Care and Management of Hemophilia: 1.7 Home therapy). World Federation of Hemophilia. http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1494.pdf. Last updated April 2013. Accessed June 2019

15. Guidelines for the Management of Hemophilia(General Care and Management of Hemophilia: 1.6 Prophylactic factor replacement therapy). World Federation of Hemophilia. http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1494.pdf. Last updated April 2013. Accessed June 2019