Kirurška odstranitev zob je eden izmed najpogostejših invazivnih kirurških posegov v splošni populaciji in tako tudi najpogosteje izvedeni kirurški poseg pri osebah s prirojeno motnjo strjevanja krvi.

 Specialistka pediatrije doc. dr. Barbara Faganel Kotnik, dr. med., in specialist maksilofacialne kirurgije asist. Luka Prodnik, dr. med., dr. stom., v nadaljevanju pojasnjujeta, zakaj je ekstrakcija zob pri osebi s hemofilijo tvegana in kakšne so posebnosti posega.

 Osebe s hemofilijo lahko med kirurškimi posegi v ustni votlini ali po njih zaradi pomanjkanja faktorja strjevanja krvi prekomerno krvavijo. Poseg je lahko smrtno nevaren, če je krvavitev z mesta ekstrakcije neobvladljiva, pa tudi zaradi možne zapore dihalne poti, če po infiltraciji anestetika pri izvedbi spodnjega alveolarnega bloka nastane hematom.

Strokovnjaka svetujeta, da se tovrsten poseg izvede v specializiranem centru, ki lahko zagotovi izkušene specialiste, ustrezen nabor in količino hemostatskih zdravil ter dostopnost specifičnih laboratorijskih preiskav. Zaželeno je, da se posegi izvajajo v začetku tedna v dopoldanskih urah, saj se takrat lažje rešujejo morebitni zapleti.

Image

Potrebno je namreč sodelovanje med maksilofacialnim kirurgom in hematologom pred posegom in po njem. Oba skupaj pripravita načrt obravnave. Kirurg predstavi vrsto posega in oceni, ali bo ekstrakcija enostavna ali kompleksna. Če je potrebnih več ekstrakcij zob, se najprej opravi ena, saj je krvavitev z enega mesta lažje nadzorovati. »Medtem pa lahko ocenimo tudi učinkovitost hemostaze (strjevanja krvi) po predpisani terapiji, ki jo pri naslednjem posegu po potrebi prilagodimo,« sta povedala strokovnjaka.

Doc. dr. Faganel Kotnikova dodaja, da hematolog glede na vrsto posega predpiše odmerke in intervale hemostatskih zdravil, po potrebi naroči laboratorijsko spremljanje terapije in po ekstrakciji izjemoma odredi opazovanje na hematološkem oddelku.

Ob normalnem strjevanju krvi krvavitev po kirurški odstranitvi zob običajno vztraja do pol ure po posegu, mezenje in s krvjo obarvana slina pa se pojavljata do osem ur po posegu. Tovrstna krvavitev se ustavi po namestitvi lokalnega pritiska.

Strokovnjaka razlagata, da je krvavitev po posegu prekomerna, kadar traja več kot 12 ur, če nastane hematom v mehkih tkivih ust, če se mora bolnik zaradi nje vrniti k zdravniku in če je potrebna transfuzija krvi ali hospitalizacija.

Image

Ob tem dodajata, da kadar se krvavitev pojavi med ekstrakcijo ali takoj po njej in se kaže kot nabiranje krvi v ustih ter se ustavi z lokalnimi ukrepi (tamponada, lokalni hemostiptiki), je vzrok običajno okužba ali poškodba žilja, redkeje še neodkrita motnja primarne hemostaze (von Willebrandova bolezen, trombocitopatija). 

Reakcijska krvavitev se pojavi dve do tri ure po ekstrakciji, ko popusti vazokonstriktorni učinek adrenalina v lokalnem anestetiku, in je značilna za sistemski vzrok, torej motnjo strjevanja krvi. Tovrstna krvavitev se ne ustavi zgolj z lokalnimi ukrepi, potrebno je sistemsko zdravljenje.

Najredkejša je sekundarna krvavitev, običajno se pojavi sedem do deset dni po ekstrakciji, najpogostejši vzrok pa je sekundarna okužba rane.

Doc. dr. Barbara Faganel Kotnik opisuje pripravo na ekstrakcijo zoba:

• priprava poteka doma in v hematološki ambulanti;
• bolnik doma dve uri pred predvidenim posegom prejme odmerek peroralnega antifibrinolitika (traneksamična kislina v odmerku 1000 mg);
• v hematološki ambulanti pol ure pred predvidenim posegom prejme intravenski odmerek koncentrata manjkajočega faktorja strjevanja krvi pri hudi in srednje hudi obliki hemofilije oziroma 60 minut pred posegom podkožni odmerek sintetičnega derivata dezmopresina (di-amino-dezmopresin, DDAVP) pri lahki obliki hemofilije A, če je bolnik na zdravilo dokazano odziven.

»Po aplikaciji zdravila moramo zagotoviti, da je bolnik na kirurškem stolu v času, ko je aktivnost zdravil največja, kar je pol ure po aplikaciji koncentrata faktorja oziroma ena ura pri aplikaciji DDAVP.«

Po besedah kirurga asist. Luke Prodnika se oralni kirurški poseg pri osebah s hemofilijo ne razlikuje bistveno od posega pri zdravih osebah. Poudarja, da mora kirurg poznati aktivnost faktorja strjevanja, ki je pri bolniku zmanjšana oziroma je pri hudi obliki hemofilije celo ni, da je nujen predhoden posvet in dogovor z lečečim hematologom, ki bolnika ustrezno pripravi na poseg, po posegu pa glede na potek posega uvede dodatno terapijo.

Image

Specialist maksilofacialne kirurgije natančneje opisuje potek ekstrakcije zoba: »Bolnik mora biti operiran ob dogovorjenem času, ko je predvidena aktivnost faktorjev strjevanja v optimalnem terapevtskem območju. Najprej apliciramo lokalno anestezijo z dodatkom adrenalina, ki povzroči lokalno vazokonstrikcijo (krčenje žil). S tkivi je treba delati atravmatsko, kirurški svedri naj bodo ostri, da ne prihaja do pregrevanja kostnine. Po potrebi uporabimo tudi bipolator za ustavljanje aktivne krvavitve. Po odstranitvi zoba je treba poskrbeti za čim boljši primarni krvni strdek. To zagotovimo z uporabo lokalnih hemostiptikov (kolagenska gobica, nitrocelulozna mrežica, strdek PRF – ang. Platelet Rich Fibrin, slo. s trombociti bogat fibrin), ki jih vstavimo v rano. Robove rane s šivom primarno zapremo ali jih vsaj približamo. Za šivanje uporabljamo resorbilne materiale, ki jih kasneje ni treba odstranjevati. Prek rane položimo tampon, prepojen s traneksamično kislino. S tem preprečimo krvavitev s pritiskom na rano, traneksamična kislina pa lokalno zavira razpad krvnega strdka.«

Image

Po odvzemu periferne venske krvi pacientu sledi priprava preparata PRF v obliki čepa oziroma membrane.

Navodila strokovnjaka po posegu: »Po posegu priporočamo lokalno hlajenje, prvi dan uživanje hladne hrane in pijače. Kasneje naj bo hrana mehka, da dodatno ne rani nastajajočega krvnega strdka. Bolnik naj se izogiba pretirani telesni dejavnosti. Za analgezijo priporočamo metamizol in paracetamol, odsvetujemo pa uporabo nesteroidnih antirevmatikov in acetilsalicilne kisline.

Ker je ustna votlina mesto z izrazito fibrinolitično aktivnostjo, ki se med operativnim posegom še okrepi (krvni strdek lahko hitro razpade), proces pa se začne umirjati šele pet dni po posegu, mora oseba s hemofilijo po ekstrakciji zoba peroralni antifibrinolitik prejemati še pet do sedem dni.«